De façon générale et pour les soins courants, les montants des remboursements mutuelle sont présentés sous la forme d’un pourcentage du tarif conventionné. Toutefois, pour des soins onéreux comme l’optique ou le dentaire très peu remboursés par l’assurance maladie, les mutuelles s’expriment le plus souvent en termes de forfait.

Le montant du forfait annuel varie selon les mutuelles qui proposent par exemple des forfaits pour l’optique de 150 à 450 euros environ. Certaines offres haut de gamme proposent même un remboursement au réel en plus de pratiquer le tiers payant mutuelle.

Pour obtenir plus d’informations, vous pouvez vous rendre sur le site de la Sécurité Sociale : Ameli, ou faire appel à un comparateur mutuelle bien sûr.

Mutuelle : remboursement au forfait ou en pourcentage ?
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Kelmutuelle Mutuelle : remboursement au forfait ou en pourcentage ?

Le plus classique : Remboursement en pourcentage

Il s'agit de vous rembourser en fonction d'un pourcentage (100%, 200%…), basé sur la part prise en charge de vos soins par la Sécurité sociale.

Pour savoir exactement quel sera votre remboursement, il est donc nécessaire de connaître le taux de remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi si vous êtes remboursé à 100% d'un tarif conventionné, vous ne serez pas forcément remboursé de l'intégralité de votre dépense réelle.

Par exemple: votre médecin traitant, situé en métropole vous demande 23€ pour une consultation. Sur cette somme la sécurité sociale vous en rembourse 70%, soit 15,10€. Si vous consultez un médecin de secteur 2 qui pratique des honoraires libres, sa consultation peut coûter, par exemple, 90€, mais vous serez toujours remboursé 70% du tarif conventionné, soit 15,10€.

Si votre mutuelle santé vous rembourse 100% du tarif conventionné,

  • dans le premier comme dans le second cas, vous êtes remboursé 23 - 15,10€= 7,90€,
  • dans le premier cas vous êtes intégralement remboursé,
  • dans le second, une partie reste à votre charge: 90-23 = 67€ non remboursés par la Sécurité Sociale, ni par votre mutuelle.

Ainsi, plus le pourcentage de prise en charge par votre complémentaire santé est élevé, meilleur sera votre remboursement (sans jamais pouvoir dépasser vos frais réels).

Remboursement au forfait: pour certains frais

Pour certains soins ou appareillages ( optique – prothèses dentaires ), la prise en charge de la Sécurité sociale est très basse, voire presque inexistante.

Par exemple, pour une paire de lunettes de vue équipée de verres correcteurs, vous bénéficiez d'un remboursement de:

  • 60% d'un tarif forfaitaire de 2,84€ pour la monture
  • 60% d'un tarif forfaitaire par verre variable suivant le degré de correction (exemple: Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à + 6,00 = 2,29€ par verre).

Si votre mutuelle vous rembourse 100% du tarif forfaitaire, vous ne touchez qu'un remboursement d'une dizaine d'euros, bien loin des prix moyens d'une paire de lunettes équipée.

C'est pourquoi les mutuelles prévoient le plus souvent en matière d'optique, mais aussi dans d'autres domaines, des forfaits annuels dont le montant varie en fonction des garanties souscrites et des cotisations assumées.

Quelques mutuelles ont des formules plus originales que d'autres. Elles prévoient par exemple une augmentation du forfait, au fur et à mesure des années de présence, en récompensant votre fidélité.

D'autres augmentent le forfait, si vous ne sollicitez pas de remboursement chaque année. Par exemple un forfait à 100€ la première année, pourra passer à 300€ si vous restez plus de 2 ans, et à 700€ si vous ne changez pas vos lunettes pendant 2 ans consécutives.

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