La BRSS est un barème établi par la Sécurité Sociale. Ce seuil, appelé aussi tarif conventionné, fixe le montant du remboursement de la part du régime obligatoire et sert au calcul remboursement mutuelle. En générale votre mutuelle est reliée à la Sécurité Sociale pour effectuer la télétransmission mutuelle et ainsi rembourser au plus vite le patient.

Dans le cas d’une consultation chez un spécialiste par exemple, le tarif de base de la Sécurité Sociale s’élève à 23 euros. Cette dernière rembourse 70 % de cette somme, c’est-à-dire 16,10 euros auxquels il faut déduire 1 euro de participation du patient soit 15,10 euros. Ce tarif constitue la base de calcul pour les complémentaires santé.

Dans cet exemple, si la complémentaire propose une couverture de 200% du tarif de base, alors le remboursement mutuelle équivaut à 200% de la BRSS, soit 46 euros moins la part de la Sécurité Sociale (15.1 euros). Si le montant de la consultation du spécialiste dépasse 46 euros le patient devra alors s’acquitter du montant restant.

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Mutuelle ou Sécurité sociale: quel tiers payant?

Qui dit tiers payant pense généralement mutuelle. Il est vrai que la dispense d'avance de frais est souvent l'apanage des assurances santé. Mais il ne faut pas oublier que la sécurité sociale elle-même pratique parfois le système du tiers payant.

C'est notamment le cas pour les frais de santé liés à la grossesse, à une affection de longue durée, ainsi que pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire dont les dépenses sont directement remboursées à 100% par la Sécurité sociale.

Dans quel cas bénéficie-t-on du tiers payant?

La dispense d'avance de frais est quasi systématique dans les pharmacies, les hôpitaux et les cliniques. Certaines mutuelles proposent également le tiers payant dans les laboratoires d'analyses, les cabinets de radiologie et chez les médecins.

Les garanties varient considérablement d'une mutuelle à une autre, surtout lorsque les soins sont effectués hors parcours de soins coordonnés (médecin traitant), car ils sont moins bien remboursés par la Sécurité sociale.

Attention: Même si votre mutuelle pratique le tiers payant, tous les professionnels de santé ne l'acceptent pas forcément. Renseignez-vous avant la consultation.

La prise en charge est-elle automatique?

Pas toujours. Si c'est le cas pour les médicaments, il faudra en revanche la demander au préalable pour les dépenses d'optique, de prothèse auditive ou dentaire. Des documents sont alors à transmettre à la mutuelle: le plus souvent, c'est le professionnel de santé qui s'en charge.

Dans tous les cas, chaque assuré doit penser à se munir de sa carte de tiers payant: elle mentionne généralement un numéro de téléphone à appeler pour obtenir des renseignements.

Est-ce que toutes les mutuelles se valent pour le tiers payant?

Il faut savoir que le tiers payant est géré par des organismes différents des mutuelles qui ne font que percevoir les cotisations.

Les prises en charge sont gérées par ces organismes, structurés en réseaux et travaillant souvent pour plusieurs mutuelles ou compagnies d'assurance. Autrement dit, bien choisir sa mutuelle, c'est aussi bien choisir le réseau de prise en charge dont elle dépend.

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