En 2004, la Sécurité sociale a mis en place un parcours de soins coordonné pour limiter les dépenses des patients et favoriser le dialogue entre les différents professionnels de santé.

Ainsi, les patients suivant le parcours médical défini bénéficient de meilleurs remboursements. Comprendre le fonctionnement du parcours de soins et les baisses de remboursements appliquées aux soins hors parcours est donc devenu indispensable.

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Le principe du parcours de soins

Le médecin traitant choisi et déclaré par le patient à la sécurité sociale doit assurer le premier niveau de soins. Ainsi, il coordonne le parcours de soins en donnant son accord et en orientant le patient vers le bon spécialiste.

Il informe ce dernier sur le délai de traitement que peut supporter son patient suivant son état de santé. Dans le cas d'une personne atteinte d'une affection de longue durée, c'est également lui qui instaure un dialogue avec les confrères concernés pour établir un protocole de soins.

Le patient peut consulter un autre médecin traitant sans perdre ses droits au remboursement intégral pour les situations suivantes:

  • consulter son remplaçant si le médecin traitant est absent,
  • consulter un autre médecin en cas de déplacement ou sur son lieu de vacances,
  • consulter n'importe quel autre médecin en cas d'urgence.

À noter: le parcours de soins est obligatoire pour toute personne ayant plus de 16 ans. Dès que votre enfant passe ce cap, n'oubliez pas de déclarer son médecin traitant à la Sécurité sociale pour conserver le taux de remboursement maximal.

La baisse de remboursement des soins effectués hors parcours

Malgré la mise en place du parcours de soins, le patient reste libre de consulter n'importe quel médecin ou spécialiste. Ou lorsqu'il s'oriente vers un médecin qui n'est pas son médecin traitant déclaré ou vers un spécialiste sans avoir vu au préalable son médecin traitant, le remboursement des prestations médicales est diminué.

Ainsi, depuis 2009, toute personne qui ne respecte pas le parcours de soins coordonné ou qui n'a pas déclaré le nom de son médecin traitant bénéficie d'un remboursement des prestations médicales de 30 % au lieu de 70 %.

Maintien de consultations en dehors du parcours de soins

Certains types de consultations ou situations médicales font exemption du parcours de soins. Elles ne nécessitent donc pas l'aval du médecin traitant déclaré pour être réalisées. Il s'agit:

  • de l'ophtalmologue dans les cas de prescription et renouvellement de verres correcteurs, lentilles de contact ou pour le dépistage d'un glaucome,
  • d'un gynécologue,
  • d'examens réguliers, du suivi, de dépistage,
  • de demandes de contraception ou d'IVG médicamenteuses.

La baisse du remboursement des complémentaires santé Si la baisse du remboursement des prestations hors parcours de soins par la Sécurité sociale est très claire et chiffrée, les dispositions prises par les complémentaires santé le sont beaucoup moins.

Respect de ce parcours de soins

En effet, de nombreuses mutuelles suivent la Sécurité sociale en se basant sur la base du remboursement réalisé par la caisse d'assurance-maladie concernée. D'autres, en revanche, ont décidé de rembourser leurs clients avec ou sans respect de ce parcours de soins.

Il faut se renseigner auprès de sa mutuelle pour savoir si sa couverture santé varie en fonction des soins réalisés dans ou hors parcours de soins.

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